Diciembre: los invisibles, los olvidados.

Replicamos la entrada de este mes del blog:

atención primaria: 12 meses doce causas

Se cumplen ahora 50 años cuando un importante médico inglés, Julian Tudor Hart, enunció la llamada “ley de los cuidados inversos”: el acceso a atención médica de calidad disminuye en proporción inversa a su necesidad en la población, y ello se cumple más intensamente donde las fuerzas del mercado son más fuertes. Sin embargo, los médicos generales y de familia suelen ignorar la ubicuidad de dicha ley, y hasta su mero enunciado: En teoría, prestamos más servicios a quienes más los necesitan, pero en la práctica las cosas suceden en sentido inverso: los pobres, los marginados, los inmigrantes, los ancianos reciben menos cuidados.

Los médicos de familia tenemos asignado un cupo de pacientes. Es la forma organizativa que, de forma teórica al menos, garantiza que se preste una atención equitativa y de calidad a la población general. Veremos con algunos ejemplos cómo esta atención no es todo lo correcta que debería pudiendo hablar claramente de pacientes olvidados.

- Accesibilidad a las consultas. Están de moda los call center y la posibilidad de acceder a la agenda del médico de familia vía internet. En muchos centros de salud han aumentado las colas en el área administrativa y las dificultades de citación para un segmento amplio de la población, como son los ancianos, los parados, etc. a los que resulta difícil acceder a una línea de internet, tienen dificultades para disponer de un teléfono móvil activo, o directamente se pierden en la maraña de instrucciones que les da una máquina.

- Atención al inmigrante: cuesta ver en consulta al paciente que se expresa mal y no entiende bien, además de que viene muchas veces fuera de hora y sin cita. Son, en el momento actual, uno de los grupos de población con mayor riesgo de marginación y exclusión social, agravado por la crisis económica.

- Las consultas con ancianos: Se hacen farragosas y a veces irritantes, por la lentitud y la cantidad de cosas que hay que hacer y valorar en ellos. En ocasiones, se convierten en dianas de medicalización por su comorbilidad y la consiguiente polifarmacia.

- Pacientes en domicilio: La mayor parte de nosotros vemos las visitas a domicilio como algo anacrónico e incómodo. Normalmente es una decisión que se pospone, justificándose por tener siempre algo más importante que hacer, generalmente la consulta a demanda, que nos impide salir a la calle y visitar al anciano con demencia o insuficiencia cardíaca y a su cuidador/a.

Hay otro grupo de pacientes que podemos encuadrar en una categoría similar, pero no idéntica. Son aquellos que acuden a consulta, con los que tenemos contacto, pero a los que casi nunca acabamos de prestarles la suficiente atención, por unas u otras razones. Son los pacientes invisibles. A saber:

- Los cuidadores: cuando van acompañando al familiar y han pedido cita para los dos. Indefectiblemente el cuidado roba tiempo y atenciones en consulta al cuidador.

En el caso de que el cuidador no sea familiar del cuidado y esté en nuestro cupo, la situación se agrava aún más, pues éste suele presentar la comorbilidad de ser inmigrante. La “interna” es un paciente muy frágil, cuya atención es de todos (de todos los médicos especialistas de su país, del primer médico que la vio en España, del médico del hijo de su última abuela y del médico de la de ahora) y al final no es de nadie.

Aunque el cuidador no sea de nuestro cupo es un imperativo moral hacerle una valoración de su estado emocional o biopsicosocial, porque el estado de nuestro paciente depende del buen estado del cuidador.

- El que va por lo privado: y que viene a consulta porelinteréstequieroAndrés. De todos es sabido que si el médico comete la ilegalidad de hacer recetas de médicos privados (o de asumir el diagnóstico y recetarlas él mismo, que parece distinto pero es lo mismo) a veces acaba transigiendo con cosas que él no habría hecho. Estos pacientes corren el riesgo de quedar a la deriva de la atención especializada sin necesitarla, pero con la peculiaridad de que nosotros somos testigos pasivos. No porque no nos importe su atención, sino porque su insistencia en ser valorado en ese nivel asistencial hace que nos inhibamos. Bastante tenemos ya con lo que tenemos.

Hay otro grupo de éstos pacientes que se quieren atender en especializada de sus médicos privados porque nunca sus médicos de cabecera “les ofrecieron la atención”. Es lo mismo que pasa cuando a un tío feo le gusta una tía guapa en una discoteca. Que nunca se atreve a decirle nada porque piensa que es seguro que le rechazará, pero nunca se sabe.

- Los currelas: pacientes que tienes bien situados, pero que no conoces o que conoces a través de su esposa o hijos. Que consultan en fases manifiestamente sintomáticas de enfermedades agudas o fases avanzadas en enfermedades crónicas. Que siempre tienenqueirseyaqueentranatrabajar. Su atención es deficiente por la rigidez horaria de nuestra consulta. Y porque queremos perseguir los mismos objetivos que con cualquier otro tipo de paciente y al hacerlo, erramos. Por no saber valorarlos en el contexto.

- Los pacientes poco exigentes, de clase social baja, conformistas: esos que nunca dan guerra, vamos. Esos pacientes que de una u otra manera siempre se te escurren por la lista. Ésos que cuando llevas retraso siempre resultan damnificados. Que siempre pagan el pato. Solemos dedicar más tiempo de consulta a atender a la clase alta, culta, exigente, aunque no nos demos cuenta. Éstos últimos son los que te preguntan: tengo una amiga a la que le han hecho una colonoscopia porque su padre tuvo un cáncer de colon. Al mío le han quitado unos pólipos, ¿me la debo hacer yo? Eso nunca te lo pregunta un paciente analfabeto.

- Los ancianos institucionalizados en residencias cuya atención nos corresponde: la inercia terapeútica, el sin sentido diagnóstico dada la edad en la mayor parte de los casos, la tarea compartida con el compañero médico de la residencia y la carga de todo tipo que soportamos, hace que esta labor nos resulte “molesta”.

- Pacientes que viven en exclusión social: éstos rara vez llegan al centro de salud y, cuando lo hacen, es difícil entender todo lo que tienen detrás. Normalmente les cuesta mucho llegar y mucho más con una cita programada cuando se vive en un estado crónico de inmediatez y supervivencia. Por esto también se suele esperar de la visita soluciones rápidas y no medidas a largo plazo ni mucho menos preventivas. También esto influye en los medicamentos que se dispensan y en las posibles derivaciones o visitas de seguimiento.

- Paciente derivado, paciente olvidado: Olvidado significaría en nuestra dialéctica invisible. Un reto de difícil solución se convierte con un parte de interconsulta de por medio en un caso sencillo.

Durante la confección de este trabajo, tuvimos la oportunidad de encontrarnos con Julian Tudor Hart, al que se le interrogó acerca de la ley de cuidados inversos. Nos contó algo. (No son palabras textuales): El otro día fui a la tienda del pueblo a comprar algo, le pregunté al dueño que qué tal el negocio y me dijo que mal, que entraba poca gente. Pensé cómo podía el dueño mejorar sus ventas. Me di cuenta de que a la hora de orientar su negocio, solamente pensaba en los clientes que iban a comprarle, no en los que no iban. Eso mismo le pasa al generalista, que sólo piensa en los pacientes que acuden a su consulta, no en los que no acuden. Y todos son suyos. De ahí la importancia de la Salud Pública. Ahora todo en medicina gira en torno a la Medicina Clínica. Pero al fin y al cabo, la Medicina Clínica no es sino una pequeña parte de la Salud Pública.

AUTORES (P.O. alfabético):

. Beatriz Aragón Martín. Médica de Familia.

. Jesús Redondo Sánchez. Médico de Familia. CS Ramón y Cajal. Alcorcón. Madrid.

. Roberto Sánchez. Médico de Familia. Madrid.

Foto: Bruno Abarca.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; 1: 405–12.

2.- Watt G. The inverse care law today. Lancet. 2002 Jul 20;360(9328):252-4.

3.- Gérvas J. Oportunidades clínicas para compensar el impacto de las diferencias sociales en salud. Salud 2000. No 98. Septiembre 2004

MATERIAL COMPLEMENTARIO:

Es evidente que la población que no participa de la sociedad mayoritaria forma parte de este grupo de pacientes invisibles, ya que raro sería que desde el sistema sanitario pudiéramos ver con claridad a los que nuestra sociedad sólo mira de soslayo.

Es raro pero a veces pasa, a mi me ha pasado trabajando estos últimos años en una zona marginal en un proyecto especial de inclusión social viendo pacientes invisibles.

¿por qué no los vemos?

1. Porque no llegan: mujer de 24 años, gestante de 23 semanas, este es su cuarto embarazo, deseado a la fuerza (el hijo menor tiene 1 año y no esperaba tener otro tan pronto). Lleva 3 años viviendo en España pero apenas habla castellano. Vive en una chabola con su marido y sus hijos en una zona donde no hay agua corriente ni alcantarillado. Tampoco hay transporte público y ella ni sabe conducir ni se plantea poder mantener un coche. Acudió a una primera visita para control del embarazo y le dieron un montón de papeles que no entendió. Como iba acompañada de una voluntaria de la parroquia que le ayuda con las cosas de los niños, ésta le explicó que tenía que hacerse unos análisis importantísimos tal día como hoy. Nuestra paciente debe presentarse en el hospital (el hospital es muy grande, ¿dónde?) a las 8:30 a.m para hacerse una analítica. Debe ir en ayunas, pero es que para llegar hasta allí tiene que coger 2 autobuses y el metro, si no se le da mal tarda una hora y media. Además no tiene con quién dejar a los niños, la vecina no puede y el pequeño llora si ella no está. Si su marido se queda en casa no hay dinero. Le han dicho que es una prueba importante, pero no va a llegar. Invisible

2. La misma mujer ha convencido al conductor de la ruta que lleva a los niños a la escuela para que la acerque al hospital. Quiere llevarse al más pequeño pero por ahí ya sí que no, se lo deja entre llantos a otra vecina. Ya son las 8:30, se va a retrasar un poco pero ella piensa que al menos va a llegar. En el hospital no sabe a dónde tiene que ir, va preguntando, amasijo de papeles en mano a la gente que ve a su alrededor. Finalmente llega a una puerta que está abierta pero dentro sólo se ve un mostrador vacío. Ya no hay nadie en la zona de analíticas, demasiado tarde. Invisible.

3. Nuestra misma paciente que no pudo hacerse la analítica acude a la revisión con el obstetra, esta vez ha conseguido llegar a tiempo y espera con cautela el tiempo que en la visita anterior no le esperaron a ella. Cuando tiene que entrar no sabe muy bien qué decir pero no hay problema porque la médica coge todos sus papeles y empieza a mirarlos olvidándose de su existencia. La enfermera le toma la tensión, le pesa y le mide, pero no le dice ninguno de los resultados. Luego le indican que se tumbe en la camilla para hacerle una ecografía, por fin le hablan y le preguntan por qué no se ha hecho los análisis. No pudo, responde. Pues hay que poder, le limpian el gel del abdomen y ofreciéndole de nuevo sus papeles mas otro taco más de prescripciones e indicaciones incomprensibles le acompañan hasta la puerta. Saliendo del hospital, piensa que ni siquiera le han dicho el sexo del bebé mientras guarda los papeles en el bolso sabiendo que no volverá. ¿Invisible?

4. De nuevo nuestra gestante. Tiene un dolor muy fuerte en los riñones, sobre todo en el lado derecho y malestar, como escalofríos. No sabe si se está poniendo de parto pero es muy pronto. Su marido llama al 112 porque al no tener coche no le puede llevar al hospital. Le responden que no cumple criterios. Es de noche y se encuentra muy mal así que el marido convence al vecino para que la lleve al hospital por 10 euros. Al llegar, en recepción le piden la tarjeta sanitaria, ella le da todos los papeles pero parece que no está ahí. Entonces le hacen firmar unas hojas que no sabe lo que son pero le queda muy claro que si no presenta la tarjeta tendrá que pagar.

Pasa a la sala de espera y espera y espera. Se encuentra mal y se tumba, le regañan y se vuelve a sentar. Por fin le atienden y le diagnostican una infección de orina, le pautan un antibiótico y le indican que si empeora vuelva. También le repiten varias veces que vaya a control a su médico de cabecera y a que le de la receta. No sabe quién es su médico de cabecera, no va a ir a otro médico ahora. En la farmacia el antibiótico cuesta casi 18 euros, no tiene tanto dinero… no lo puede comprar. (¿no habría otro antibiótico del mismo espectro mas barato?)